fr_20161006_047227

Ekki benda á mig

Álfheiður Ingadóttir skrifar:

Hefur verið tekin ákvörðun um að taka upp tvöfalt heilbrigðiskerfi á Íslandi? Og ef svo er, hver tók þá ákvörðun? Og hvenær var hún tekin? Hvor hefur rétt fyrir sér landlæknir eða heilbrigðisráðherra um starfsleyfi Klínikunnar? Er einkasjúkrahúsið þar ólöglegt eða löglegt? Hver ber ábyrgðina þegar ráðherrann, yfirmaður málaflokksins segir: Ekki benda á mig?

ÁlfheiðurÞað er von að spurt sé. Í Klínikinni í Ármúla er nú komin fimm daga legudeild á einkasjúkrahúsi –  án þess að hafa tilskilið starfsleyfi að mati landlæknis.Óttar Proppé heilbrigðisráðherra gerir engar athugsemdir við starfsemina en hefur því miður lagt sig fram um að afvegaleiða umræðuna bæði innan þings og utan og forðast nú fjölmiðla eins og heitan eldinn.

Ég man ekki til þess að landlæknir hafi áður fundið sig knúinn til að senda frá sér yfirlýsingu vegna aðgerða eða aðgerðaleysis yfirmanns síns, yfirlýsingu sem er harkalegur áfellisdómur yfir heilbrigðisráðuneytinu og ráðherranum.

Í yfirlýsingunni fer landlæknir yfir umræðu um einkavæðingu í heilbrigðisþjónustu á Íslandi sem hann segir ruglingslega  – og bendir á að það sé hlutverk embættisins að staðfesta hvort faglegar lágmarkskröfur séu uppfylltar en það sé ráðherrans að veita starfsleyfi til sérhæfðrar heilbrigðisþjónustu ef og þegar slík staðfesting liggur fyrir. Reyndar er erfitt að lesa lögin og komast að annarri niðurstöðu. Ráðherrann segir hins vegar að það sé landlæknis að veita starfsleyfið og gefur í skyn að það hafi hann þegar gert í janúar s.l með staðfestingu á því að faglegar kröfur séu uppfylltar í Ármúlanum. Sjálfur ætli ráðherrann ekki að semja um aðkomu ríkisins að þessu einkasjúkrahúsi og því sé hann stikkfrí.

Samkvæmt þessu, eins og landlæknir bendir á, getur hver sá sem hefur vottorð embættisins um að faglegar lágmarkskröfur séu uppfylltar (sbr. 3. mgr. 6. gr. laga um landlækni) byrjað að reka sjúkrastofnun fyrir eigin reikning án frekari aðkomu ríkisvaldsins eða með samningi við Sjúkratryggingastofnun. Svo vitnað sé í orð landlæknis:

„Meðan svo er, er vandséð hvernig heilbrigðisyfirvöld geta haft stjórn á því hvert opinbert fjármagn rennur til heilbrigðismála og hvaða rekstrarform verða ríkjandi í íslensku heilbrigðiskerfi.“

Einkavæðing heilbrigðiskerfisins

Ef afstaða ráðherrans stenst lög þá er nú þegar komið upp á Íslandi tvöfalt heilbrigðiskerfi; eitt fyrir þá sem geta borgað beint úr eigin vasa og annað fyrir þá sem njóta þjónustu sem borguð er eða niðurgreidd af ríkissjóði.

Oft er bent á að svokallaður einkarekstur í heilbrigðisþjónustu á Íslandi er útbreiddur en þá vill gleymast að hann er margs konar: Með eða án samninga um greiðslur frá ríkinu og með eða án arðgreiðslna til eigenda.

Þegar einkarekin heilbrigðisstofnun er með samning við ríkið, má ekki, skv. lögum, taka hærra gjald af sjúklingnum fyrir þjónustuna en á opinberri stofnun. Þessar samningsbundnu stofnanir eru tvenns konar og eðlisólíkar: Annars vegar þær sem eru reknar í gróðaskyni og svo hinar sem eru reknar sem sjálfseignarstofnanir þar sem arðurinn fer til þess að bæta þjónustuna. Á þessu tvennu er mikill munur aðallega sá að greiðsla ríkisins rennur í vasa fjárfesta sem gera út á velferðarkerfið sem er orðið alþekkt viðskiptamódel á Norðurlöndunum og rannsóknir sýna reyndar að er dýrara fyrir ríkið en að reka þjónustuna sjálft.

Dæmi um það síðarnefnda er Reykjalundur, Hjartavernd, Leitarstöð Krabbameinsfélagsins og Hrafnista. Dæmi um hið fyrrnefnda, þar sem arður er tekinn út úr rekstrinum og rennur til fjárfesta eða eigenda er Sóltún, einkareknar læknamiðstöðvar og heilsugæslustöðvar (Lágmúli, Salastöðin). Ríkið borgar sitt og sjúklingurinn finnur ekki muninn í buddunni hjá sér.

Loks er það svo prívatið – einkavædda þjónustan þar sem ríkið tekur engan þátt í kostnaðinum en sjúklingar greiða reikninginn einir. Flestir þekkja af eigin reynslu skýrasta dæmið um þessa þjónustu – tannlækningar fullorðinna (tannlækningar barna og ungmenna fengust nýlega niðurgreiddar), þar sem sjúklingurinn verður bara að borga það sem upp er sett skv. gjaldskrá (lítið um valfrelsi þar). Sama er að gerast í einkasjúkrahúsi Klínikunnar við Ármúla. Þar kostar bæklunaraðgerð t.d. litlar 1,2 milljónir króna.

 Hættan við tvöfalt kerfi

Umræðan um einkavæðingu í heilbrigðisþjónustunni hefur sannarlega verið ruglingsleg eins og landlæknir bendir á. Og ótrúlega lítið hefur verið rætt um þær hættur sem felast í upptöku tvöfalds heilbrigðiskerfis.

Það er auðvelt að slá fram frasanum um að þeir sem eiga nóg af peningum eigi að hafa val um það að borga sjálfir fyrir sínar aðgerðir frekar en að bíða eins og hinir sem ekki eru eins vel fjáðir. Það er líka auðvelt að fullyrða að með því móti styttist bara biðin fyrir okkur hin og jafnvel halda því fram að þeir sem eiga nóga peninga eigi bara sjálfir að borga. Þessi röksemdafærsla stríðir hins vegar gegn einni megin forsendunni sem velferðarkerfið okkar er byggt á: Að allir eigi að hafa jafna möguleika á því að fá bestu mögulega heilbrigðisþjónustu án tillits til efnahags.

Þegar búið er að staðfesta tvöfalt kerfi í heilbrigðisþjónustu er komið að næsta skrefi sem er krafan um að teknar verði upp frjálsar sjúklingatryggingar, til að menn séu viðbúnir því að borga það sem upp er sett í prívatinu. Þannig hefur þróunin verið á Norðurlöndunum og þessar kröfur hafa þegar heyrst hér, m.a. frá Krabbameinsfélagi Íslands fyrir nokkrum árum. En hvað gerist svo þegar menn eru farnir að borga fyrir aðgerðirnar sínar úr eigin vasa eða gegnum tryggingarnar? Þá vaknar spurningin: Af hverju ætti ég að vera að borga skatta svo aðrir, sem ekki kaupa sér tryggingar, geti notið heilbrigðisþjónustu? Og þá er samábyrgðin horfin og við komin í ameríska módelið, einkavædda heilbrigðisþjónustu, sem er sú dýrasta í heimi, heilbrigðisþjónustu, sem ekki er greidd úr sameiginlegum sjóðum (Obamacare er á útleið aftur) heldur verður hver og einn – í gegnum vinnuveitanda eða tryggingafélag að borga fyrir sig sjálfur. Missi hann vinnuna, hafi verið veikur sem barn eða sleppi því að borga iðgjald er voðinn vís.

Viljum við þess konar samfélag? Nei reyndar ekki. Rannsóknir hafa sýnt að Íslendingar vilja að heilbrigðisþjónustan sé fyrir alla og kostuð úr sameiginlegum sjóðum. Og það sem meira er: 86.761 kjósandi krafðist þess að heilbrigðiskerfið verði endurreist og að ríkið leggi meira af mörkum til að bæta þjónustuna við alla, ekki bara suma. Og það stóð ekki á loforðum formanns Bjartrar framtíðar þá, þess sama Óttars Proppé og nú er ábyrgur fyrir þessari skelfilegu þróun.

 Átök um valdmörk 

Sjúkrahúsrekstur Klínikunnar er ólöglegur að mati landlæknis þar sem tilskilið starfsleyfi ráðherra liggur ekki fyrir. En hvað gerist svo? Getur landlæknir stöðvað starfsemina? Eða hefur ráðherra síðasta orðið? Líka þegar hann þegir?

Þetta mál er skólabókardæmi um löngu fyrirséð átök um valdmörk milli embættis landlæknis og framkvæmdarvaldsins, þ.e. heilbrigðisráðuneytisins og Sjúkratryggingastofnunar. Sérlög um landlækni voru fyrst sett 2007 (41/2007) og var markmiðið að skerpa á eftirlits- og stjórnsýsluhlutverki embættisins. Landlæknir ber ábyrgð á hinni faglegu hlið heilbrigðisþjónustunnar en valdsvið og sjálfstæði embættisins er þó takmarkað á ýmsan hátt í lögunum og lýtur embættið yfirstjórn heilbrigðisráðherra. Þannig má skjóta öllum ákvörðunum embættisins til ráðherra sem getur breytt niðurstöðunni.

Erfitt er að sjá hvernig embættið getur gegnt hlutverki sínu með fullnægjandi hætti, þar sem ráðherra hefur ævinlega síðasta orðið. Leggist landlæknir gegn því að viðkomandi rekstraraðili fái rekstrarleyfi hefur ráðherra vald til að úrskurða á annan veg og leyfa viðkomandi rekstur þvert á faglegt mat landlæknis.

Styrkja þarf landlæknisembættið

Að mínu mati á embætti landlæknis að vera algerlega sjálfstætt og heyra beint undir Alþingi á sama hátt og ríkisendurskoðandi og umboðsmaður alþingis og reyndar flutti ég tillögu um það  2008 á þinginu. Þannig er unnt að styrkja stöðu embættisins sem eftirlits- og stjórnsýslustofnunar, efla faglegt sjálfstæði gagnvart ráðuneyti og heilbrigðisstofnunum og koma í veg fyrir hagsmunaárekstra t.d. í kvörtunarmálum. Sem óháð og sjálfstæð stofnun getur embættið verið raunverulegur fulltrúi og talsmaður almennings gagnvart framkvæmdarvaldinu – og haft allt aðra stöðu gagnvart heilbrigðisstofnunum og heilbrigðisstarfsmönnum, sem er ómögulegt meðan það lýtur yfirstjórn framkvæmdavaldsins og boðvaldi ráðherrans.